全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險

準(zhǔn)入、負(fù)面兩個清單

正式推出

12月31日，小布從市醫(yī)保局了解到，經(jīng)我市定點醫(yī)院推薦報送和國家、省、市三級的臨床、藥學(xué)和醫(yī)保專家研究評審，將截至2020年11月30日已在我市各定點醫(yī)院使用且符合各項管理規(guī)定的671個自費藥品、31多個自費診療項目，以及符合物價收費規(guī)定和臨床診療規(guī)定、已通過醫(yī)院內(nèi)部招標(biāo)采購等規(guī)范使用要求的醫(yī)用材料（器械）全部納入“浙麗保”保障范圍。

根據(jù)《麗水市全民健康補(bǔ)充

醫(yī)療保險實施方案》規(guī)定，

為保障參保人員權(quán)益，

規(guī)范資金使用行為，

維護(hù)制度可持續(xù)發(fā)展，

現(xiàn)將全民健康補(bǔ)充醫(yī)療保險

準(zhǔn)入清單和負(fù)面清單公布如下：

↓↓↓

01 關(guān)于藥品

（一）在因病施治的前提下，符合以下要求的藥品納入“浙麗保”范圍：

1.使用已經(jīng)納入基本醫(yī)保、大病保險、國家談判藥品、浙江省罕見病保障機(jī)制支付范圍的藥品產(chǎn)生的個人負(fù)擔(dān)費用（自負(fù)費用）納入“浙麗保”保障范圍。

2.醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品需個人先行自理費用納入“浙麗保”保障范圍。

3.屬醫(yī)保目錄但不符合醫(yī)保目錄限定支付要求以及超出醫(yī)保目錄限額規(guī)定的符合法定說明書要求的西藥、中成藥、中藥飲片費用納入“浙麗保”保障范圍。

4.截止2020年11月30日，根據(jù)我市各定點醫(yī)院實際在用和報送數(shù)據(jù)，經(jīng)專家評審，剔除主要起滋補(bǔ)保健、整形美容、療效不明確、易濫用的藥品后，已在我市定點醫(yī)院使用因為尚未納入基本醫(yī)保和大病保險范圍等各種原因不能納入醫(yī)保報銷的671個自費西藥、中成藥和中藥飲片納入“浙麗保”保障范圍。

5.國家和浙江省省級帶量采購中標(biāo)藥品均納入“浙麗保”保障范圍。

6.參保人員持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師出具的處方到指定定點零售藥店配取已納入我市基本醫(yī)保門診特殊病種及慢性病范圍的藥品、大病保險特殊藥品、國家談判藥品、經(jīng)定點醫(yī)院特別報批的特殊藥品費用可納入“浙麗保”范圍。

（二）以下藥品不納入“浙麗保”保障范圍：

1.截止2020年11月30日，尚未在我市各定點醫(yī)院使用過的自費藥品，未經(jīng)“浙麗保”談判、議價、集中招標(biāo)采購等形式準(zhǔn)入的不納入“浙麗保”保障范圍。

2.已納入“浙麗保”的藥品在新一輪談判、議價、集中招標(biāo)采購過程中未通過談判、議價準(zhǔn)入或中標(biāo)的,不再納入“浙麗保”保障范圍。

3.屬國家衛(wèi)健委公布的罕見病目錄的病種，使用尚未納入國家基本醫(yī)保目錄、浙江省大病保險特殊藥品目錄、浙江省罕見病用藥保障目錄、“浙麗保”談判準(zhǔn)入藥品目錄的藥品費用不納入“浙麗保”范圍。

4.列入衛(wèi)生健康部門重點監(jiān)控目錄且未納入基本醫(yī)保和大病保險目錄的藥品費用不納入“浙麗保”范圍。

5.單獨使用時基本醫(yī)保不予支付的中藥飲片費用不納入“浙麗保”保障范圍。

6.膏方費用不納入“浙麗保”保障范圍。

7.主要起滋補(bǔ)保健用途以及含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品的中藥飲片不納入“浙麗保”保障范圍，具體包括：

阿膠、白糖參、朝鮮紅參、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、酒制蜂膠、羚羊角尖粉（羚羊角鎊片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛（鐵皮石斛）、西紅花（番紅花）、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車、各種動物臟器（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

02 關(guān)于診療服務(wù)項目

（一）在因病施治的前提下，符合以下要求的診療服務(wù)項目納入“浙麗保”范圍：

1.使用已經(jīng)納入基本醫(yī)保、大病保險支付范圍的診療項目產(chǎn)生的個人負(fù)擔(dān)費用（自負(fù)費用）納入“浙麗保”保障范圍。

2.醫(yī)保目錄內(nèi)乙類診療服務(wù)項目的先行自理費用納入“浙麗保”保障范圍。

3.經(jīng)我市定點醫(yī)院推薦和專家評審，將31個尚未納入基本醫(yī)保和大病保險范圍的自費診療服務(wù)項目納入“浙麗保”保障范圍。

（二）以下診療服務(wù)項目不納入“浙麗保”范圍：

非治療用途以及療效不確切的診療服務(wù)項目費用不納入“浙麗保”范圍，包括：各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業(yè)體檢、出境體檢等費用；醫(yī)療咨詢費、中風(fēng)預(yù)測、健康預(yù)測、預(yù)防接種等費用；各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：不孕不育相關(guān)的檢查和治療費），各種教學(xué)性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用；特需醫(yī)療服務(wù)費用（包括超出基本醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的特需床位費用）。

03 關(guān)于醫(yī)用材料

（一）在因病施治的前提下，符合以下要求的醫(yī)用材料納入“浙麗保”范圍：

截止2020年11月30日，根據(jù)我市定點醫(yī)院結(jié)算數(shù)據(jù)和報送數(shù)據(jù)，我市定點醫(yī)院原已通過醫(yī)院內(nèi)部招標(biāo)采購在使用且符合物價收費規(guī)定、臨床診療規(guī)定和注冊證使用范圍的醫(yī)用材料（器械）全部納入“浙麗保”保障范圍。以上醫(yī)用材料（器械）在使用中，應(yīng)符合以下規(guī)定和要求，不符合以下規(guī)定和要求的不納入“浙麗保”保障范圍：

1.配套已納入基本醫(yī)保、大病保險支付范圍的診療項目使用的醫(yī)用材料產(chǎn)生的個人負(fù)擔(dān)費用納入“浙麗保”范圍。

2.配套經(jīng)我市定點醫(yī)院推薦和專家評審納入“浙麗保”保障范圍的31個自費診療服務(wù)項目使用的醫(yī)用材料納入“浙麗保”范圍。

（二）以下醫(yī)用材料費用不納入“浙麗保”保障范圍：

1.不屬于配套納入基本醫(yī)療保險、大病保險、“浙麗保”范圍診療服務(wù)項目所使用的醫(yī)用材料、違反物價收費規(guī)定的醫(yī)用材料費用、不符合注冊證使用范圍的醫(yī)用材料費用、不符合臨床診療規(guī)定和“因病施治”原則、存在臨床濫用傾向的醫(yī)用材料費用不納入“浙麗保”范圍。

2.截止2020年11月30日，尚未在我市各定點醫(yī)院使用的醫(yī)用材料，未經(jīng)“浙麗保”談判、議價、集中招標(biāo)采購等形式準(zhǔn)入的不納入“浙麗保”保障范圍。

3.已納入“浙麗保”的醫(yī)用材料在新一輪談判、議價、集中招標(biāo)采購過程中未通過談判、議價準(zhǔn)入或中標(biāo)的，不再納入“浙麗保”保障范圍。

04 關(guān)于管理要求

（一）以下費用不納入“浙麗保”保障范圍

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.未納入基本醫(yī)保范圍的康養(yǎng)費用；

6.法律法規(guī)規(guī)定的其他不予支付的費用。

（二）規(guī)范服務(wù)要求

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床診療當(dāng)中不符合因病施治原則產(chǎn)生的費用、不符合藥品法定說明書的藥品費用、不符合物價收費規(guī)定要求產(chǎn)生的費用不納入“浙麗保”保障范圍。

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要強(qiáng)化費用管控意識，落實費用管控主體責(zé)任。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員提供服務(wù)過程中在同等條件下要優(yōu)先選擇基本醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)用材料、國產(chǎn)藥品和國產(chǎn)醫(yī)用材料，存在可替代選擇時應(yīng)優(yōu)先選擇價格適宜的藥品和醫(yī)用材料。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員管理，杜絕出現(xiàn)直接或變相引導(dǎo)患者使用高價藥品、醫(yī)用材料和進(jìn)口藥品、醫(yī)用材料的情況，避免出現(xiàn)增加醫(yī)保、“浙麗保”基金支出及增加患者醫(yī)療支出的情況。

（三）就醫(yī)管理要求

參保人員在非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的就醫(yī)費用、未持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師出具的處方到定點零售藥店自行購藥的費用不納入“浙麗保”范圍。參保人員按規(guī)定轉(zhuǎn)市外就醫(yī)并使用符合本清單要求的藥品、診療服務(wù)項目、醫(yī)用材料的費用，按照不超出本清單規(guī)定要求和我市支付標(biāo)準(zhǔn)納入“浙麗保”保障范圍。

（四）特殊費用管理要求

根據(jù)基本醫(yī)療保險支付管理要求，當(dāng)次住院費用全額不能納入基本醫(yī)療保險支付時，“浙麗保”對當(dāng)次住院費用不予保障：

1.各種美容、整形、非功能性矯形、減肥、治療雀斑、脫痣、護(hù)膚、鑲牙、潔牙、配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發(fā)生的費用。

2.尚未納入基本醫(yī)保支付范圍的移植器官源、組織源及其獲取過程、移植過程發(fā)生的醫(yī)療費用。

（五）其他事項

“浙麗保”準(zhǔn)入清單和負(fù)面清單實行動態(tài)調(diào)整：

1.建立運行數(shù)據(jù)監(jiān)控機(jī)制，對高額藥品、診療服務(wù)項目和醫(yī)用材料進(jìn)行重點監(jiān)控分析，對存在濫用傾向的藥品、診療服務(wù)項目和醫(yī)用材料及時調(diào)整出“浙麗保”保障范圍。

2.基本醫(yī)保、國家談判藥品、大病保險目錄調(diào)整時，“浙麗保”清單相關(guān)的藥品、診療服務(wù)項目和醫(yī)用材料同步調(diào)整。

3.國家和省級集中招采的藥品、醫(yī)用材料調(diào)整時，“浙麗保”清單同步調(diào)整。

4.由市醫(yī)保局會同承保機(jī)構(gòu)，每年對我市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的藥品、醫(yī)用材料等開展談判、議價、集中招標(biāo)采購工作，通過談判、議價準(zhǔn)入或中標(biāo)的藥品、醫(yī)用材料納入“浙麗保”保障范圍，由市醫(yī)保部門會同承保機(jī)構(gòu)確定后公布“浙麗保”用藥（含醫(yī)用材料）目錄和相關(guān)管理規(guī)定。未通過談判、議價準(zhǔn)入或中標(biāo)的藥品、醫(yī)用材料不再納入“浙麗保”保障范圍。

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編輯 | 葦 葉

來源 | 麗水網(wǎng)

責(zé)編| 昕 壹審核| 凡 影

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