全民健康補充醫療保險

準入、負面兩個清單

正式推出

12月31日，小布從市醫保局了解到，經我市定點醫院推薦報送和國家、省、市三級的臨床、藥學和醫保專家研究評審，將截至2020年11月30日已在我市各定點醫院使用且符合各項管理規定的671個自費藥品、31多個自費診療項目，以及符合物價收費規定和臨床診療規定、已通過醫院內部招標采購等規范使用要求的醫用材料（器械）全部納入“浙麗保”保障范圍。

根據《麗水市全民健康補充

醫療保險實施方案》規定，

為保障參保人員權益，

規范資金使用行為，

維護制度可持續發展，

現將全民健康補充醫療保險

準入清單和負面清單公布如下：

↓↓↓

01 關于藥品

（一）在因病施治的前提下，符合以下要求的藥品納入“浙麗保”范圍：

1.使用已經納入基本醫保、大病保險、國家談判藥品、浙江省罕見病保障機制支付范圍的藥品產生的個人負擔費用（自負費用）納入“浙麗保”保障范圍。

2.醫保目錄內乙類藥品需個人先行自理費用納入“浙麗保”保障范圍。

3.屬醫保目錄但不符合醫保目錄限定支付要求以及超出醫保目錄限額規定的符合法定說明書要求的西藥、中成藥、中藥飲片費用納入“浙麗保”保障范圍。

4.截止2020年11月30日，根據我市各定點醫院實際在用和報送數據，經專家評審，剔除主要起滋補保健、整形美容、療效不明確、易濫用的藥品后，已在我市定點醫院使用因為尚未納入基本醫保和大病保險范圍等各種原因不能納入醫保報銷的671個自費西藥、中成藥和中藥飲片納入“浙麗保”保障范圍。

5.國家和浙江省省級帶量采購中標藥品均納入“浙麗保”保障范圍。

6.參保人員持定點醫療機構醫保醫師出具的處方到指定定點零售藥店配取已納入我市基本醫保門診特殊病種及慢性病范圍的藥品、大病保險特殊藥品、國家談判藥品、經定點醫院特別報批的特殊藥品費用可納入“浙麗保”范圍。

（二）以下藥品不納入“浙麗保”保障范圍：

1.截止2020年11月30日，尚未在我市各定點醫院使用過的自費藥品，未經“浙麗保”談判、議價、集中招標采購等形式準入的不納入“浙麗保”保障范圍。

2.已納入“浙麗保”的藥品在新一輪談判、議價、集中招標采購過程中未通過談判、議價準入或中標的,不再納入“浙麗保”保障范圍。

3.屬國家衛健委公布的罕見病目錄的病種，使用尚未納入國家基本醫保目錄、浙江省大病保險特殊藥品目錄、浙江省罕見病用藥保障目錄、“浙麗保”談判準入藥品目錄的藥品費用不納入“浙麗保”范圍。

4.列入衛生健康部門重點監控目錄且未納入基本醫保和大病保險目錄的藥品費用不納入“浙麗保”范圍。

5.單獨使用時基本醫保不予支付的中藥飲片費用不納入“浙麗保”保障范圍。

6.膏方費用不納入“浙麗保”保障范圍。

7.主要起滋補保健用途以及含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品的中藥飲片不納入“浙麗保”保障范圍，具體包括：

阿膠、白糖參、朝鮮紅參、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬蟲夏草、蜂蜜、狗寶、龜鹿二仙膠、哈蟆油、海龍、海馬、猴棗、酒制蜂膠、羚羊角尖粉（羚羊角鎊片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、馬寶、瑪瑙、牛黃、珊瑚、麝香、天山雪蓮、鮮石斛（鐵皮石斛）、西紅花（番紅花）、西洋參、血竭、燕窩、野山參、移山參、珍珠、紫河車、各種動物臟器（雞內金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

02 關于診療服務項目

（一）在因病施治的前提下，符合以下要求的診療服務項目納入“浙麗保”范圍：

1.使用已經納入基本醫保、大病保險支付范圍的診療項目產生的個人負擔費用（自負費用）納入“浙麗保”保障范圍。

2.醫保目錄內乙類診療服務項目的先行自理費用納入“浙麗保”保障范圍。

3.經我市定點醫院推薦和專家評審，將31個尚未納入基本醫保和大病保險范圍的自費診療服務項目納入“浙麗保”保障范圍。

（二）以下診療服務項目不納入“浙麗保”范圍：

非治療用途以及療效不確切的診療服務項目費用不納入“浙麗保”范圍，包括：各種健康體檢、婚前檢查、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等費用；醫療咨詢費、中風預測、健康預測、預防接種等費用；各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目（如：不孕不育相關的檢查和治療費），各種教學性、科研性和臨床驗證性的診療項目費用；特需醫療服務費用（包括超出基本醫保支付標準的特需床位費用）。

03 關于醫用材料

（一）在因病施治的前提下，符合以下要求的醫用材料納入“浙麗保”范圍：

截止2020年11月30日，根據我市定點醫院結算數據和報送數據，我市定點醫院原已通過醫院內部招標采購在使用且符合物價收費規定、臨床診療規定和注冊證使用范圍的醫用材料（器械）全部納入“浙麗保”保障范圍。以上醫用材料（器械）在使用中，應符合以下規定和要求，不符合以下規定和要求的不納入“浙麗保”保障范圍：

1.配套已納入基本醫保、大病保險支付范圍的診療項目使用的醫用材料產生的個人負擔費用納入“浙麗保”范圍。

2.配套經我市定點醫院推薦和專家評審納入“浙麗保”保障范圍的31個自費診療服務項目使用的醫用材料納入“浙麗保”范圍。

（二）以下醫用材料費用不納入“浙麗保”保障范圍：

1.不屬于配套納入基本醫療保險、大病保險、“浙麗保”范圍診療服務項目所使用的醫用材料、違反物價收費規定的醫用材料費用、不符合注冊證使用范圍的醫用材料費用、不符合臨床診療規定和“因病施治”原則、存在臨床濫用傾向的醫用材料費用不納入“浙麗保”范圍。

2.截止2020年11月30日，尚未在我市各定點醫院使用的醫用材料，未經“浙麗保”談判、議價、集中招標采購等形式準入的不納入“浙麗保”保障范圍。

3.已納入“浙麗保”的醫用材料在新一輪談判、議價、集中招標采購過程中未通過談判、議價準入或中標的，不再納入“浙麗保”保障范圍。

04 關于管理要求

（一）以下費用不納入“浙麗保”保障范圍

1.應當從工傷保險基金中支付的；

2.應當由第三人負擔的；

3.應當由公共衛生負擔的；

4.在境外就醫的；

5.未納入基本醫保范圍的康養費用；

6.法律法規規定的其他不予支付的費用。

（二）規范服務要求

定點醫療機構臨床診療當中不符合因病施治原則產生的費用、不符合藥品法定說明書的藥品費用、不符合物價收費規定要求產生的費用不納入“浙麗保”保障范圍。

定點醫療機構要強化費用管控意識，落實費用管控主體責任。定點醫療機構在為參保人員提供服務過程中在同等條件下要優先選擇基本醫保目錄內的藥品和醫用材料、國產藥品和國產醫用材料，存在可替代選擇時應優先選擇價格適宜的藥品和醫用材料。定點醫療機構要加強對醫護人員管理，杜絕出現直接或變相引導患者使用高價藥品、醫用材料和進口藥品、醫用材料的情況，避免出現增加醫保、“浙麗保”基金支出及增加患者醫療支出的情況。

（三）就醫管理要求

參保人員在非定點醫藥機構產生的就醫費用、未持定點醫療機構醫保醫師出具的處方到定點零售藥店自行購藥的費用不納入“浙麗保”范圍。參保人員按規定轉市外就醫并使用符合本清單要求的藥品、診療服務項目、醫用材料的費用，按照不超出本清單規定要求和我市支付標準納入“浙麗保”保障范圍。

（四）特殊費用管理要求

根據基本醫療保險支付管理要求，當次住院費用全額不能納入基本醫療保險支付時，“浙麗保”對當次住院費用不予保障：

1.各種美容、整形、非功能性矯形、減肥、治療雀斑、脫痣、護膚、鑲牙、潔牙、配鏡、裝配假眼、假肢、助聽器等發生的費用。

2.尚未納入基本醫保支付范圍的移植器官源、組織源及其獲取過程、移植過程發生的醫療費用。

（五）其他事項

“浙麗保”準入清單和負面清單實行動態調整：

1.建立運行數據監控機制，對高額藥品、診療服務項目和醫用材料進行重點監控分析，對存在濫用傾向的藥品、診療服務項目和醫用材料及時調整出“浙麗保”保障范圍。

2.基本醫保、國家談判藥品、大病保險目錄調整時，“浙麗保”清單相關的藥品、診療服務項目和醫用材料同步調整。

3.國家和省級集中招采的藥品、醫用材料調整時，“浙麗保”清單同步調整。

4.由市醫保局會同承保機構，每年對我市定點醫療機構使用的藥品、醫用材料等開展談判、議價、集中招標采購工作，通過談判、議價準入或中標的藥品、醫用材料納入“浙麗保”保障范圍，由市醫保部門會同承保機構確定后公布“浙麗保”用藥（含醫用材料）目錄和相關管理規定。未通過談判、議價準入或中標的藥品、醫用材料不再納入“浙麗保”保障范圍。

“浙麗保”

你保了嗎？

編輯 | 葦 葉

來源 | 麗水網

責編| 昕 壹審核| 凡 影

轉載請注明出處

▼

往期精彩回顧

五年一次！蓮都這個大會勝利召開！

2020年最后一次區委常委會會議，都說了哪些內容？

蓮都又一條鐵路開工！未來的區域交通將迎來大變化